ಅಪರೂಪದ ಪ್ರಕರಣ: ಅನುಕ್ರಮ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಟ್ಯೂಮರ್ ಮತ್ತು ಅಡಿನೊಕಾರ್ಸಿನೋಮ

ಮಾಸ್ಕೋದ ಸೆಚೆನೋವ್ ಯೂನಿವರ್ಸಿಟಿ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಆಸ್ಪತ್ರೆಯಲ್ಲಿ ದಾಖಲಾದ ಅಸಾಧಾರಣವಾದ ಅಪರೂಪದ ಕ್ಲಿನಿಕಲ್ ಅನುಕ್ರಮದಲ್ಲಿ, 71 ವರ್ಷದ ಮಹಿಳೆ ಒಂದೇ ವರ್ಷದಲ್ಲಿ ಎರಡು ಪ್ರಾಥಮಿಕ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ಗಳನ್ನು ಅಭಿವೃದ್ಧಿಪಡಿಸಿದರು-ಮೊದಲು ನಿಧಾನವಾಗಿ ಬೆಳೆಯುತ್ತಿರುವ ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಗೆಡ್ಡೆ, ನಂತರ ಆಕ್ರಮಣಕಾರಿ ಅಡಿನೊಕಾರ್ಸಿನೋಮ-ಮತ್ತು ಅನುಕ್ರಮವಾದ ರಸಾಯನಶಾಸ್ತ್ರದಲ್ಲಿ ಅಸಾಮಾನ್ಯ ಪಾಠವನ್ನು ಒದಗಿಸಲು ಸಾಕಷ್ಟು ಕಾಲ ಬದುಕುಳಿದರು. ಒಂದೇ ಅಂಗದಲ್ಲಿ ವಿವಿಧ ಮಾರಕತೆಗಳು. ಕೇಸ್, ಓಪನ್-ಆಕ್ಸೆಸ್ ಜರ್ನಲ್ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ರಿಪೋರ್ಟ್ಸ್‌ನಲ್ಲಿ ಕೇಸ್ ರಿಪೋರ್ಟ್ ಆಗಿ ಪ್ರಕಟವಾಗಿದೆ, ಪ್ರತಿ ಹಂತದಲ್ಲೂ ಮಾಡಿದ ರೋಗನಿರ್ಣಯ, ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಾ ಮತ್ತು ಔಷಧೀಯ ನಿರ್ಧಾರಗಳ ಮೂಲಕ ನಡೆಯುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ಈಗಾಗಲೇ ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್‌ಗೆ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ಪಡೆದ ರೋಗಿಗಳಲ್ಲಿ ಕಣ್ಗಾವಲು ಚಿತ್ರಣವನ್ನು ಹೇಗೆ ಅರ್ಥೈಸಬೇಕು ಎಂಬುದರ ಮೇಲೆ ಪರಿಣಾಮ ಬೀರುತ್ತದೆ.

ಒಂಬತ್ತು ವರ್ಷಗಳ ಹಿಂದೆ ತೀವ್ರವಾದ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟೈಟಿಸ್‌ನ ಸಂಚಿಕೆಯಿಂದ ಬಳಲುತ್ತಿದ್ದ ರೋಗಿಯ ಕಣ್ಗಾವಲು ಚಿತ್ರಣವು 2022 ರಲ್ಲಿ ಪ್ರಾರಂಭವಾಯಿತು, ಇದು ಸಂಪ್ರದಾಯವಾದಿ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯಿಂದ ಪರಿಹರಿಸಲ್ಪಟ್ಟಿದೆ – ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ತಲೆಯಲ್ಲಿ ಸುಮಾರು 20 ರಿಂದ 11 ರಿಂದ 14 ಮಿಲಿಮೀಟರ್ ಅಳತೆಯ ಒಂದು ಸಣ್ಣ ದ್ರವ್ಯರಾಶಿಯನ್ನು ಬಹಿರಂಗಪಡಿಸಿತು. ದ್ರವ್ಯರಾಶಿಯು ಮುಖ್ಯ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ನಾಳದ ಹಠಾತ್ ಅಡಚಣೆಯನ್ನು ಉಂಟುಮಾಡಿತು, ಅಪ್ಸ್ಟ್ರೀಮ್ ನಾಳದ ವಿಸ್ತರಣೆಯು 7 ಮಿಲಿಮೀಟರ್ಗಳನ್ನು ತಲುಪುತ್ತದೆ. ಗಮನಾರ್ಹವಾಗಿ, ಸ್ಟ್ಯಾಂಡರ್ಡ್ ಟ್ಯೂಮರ್ ಮಾರ್ಕರ್‌ಗಳಾದ CEA ಮತ್ತು CA 19-9 ಅವರ ರಕ್ತದ ಮಟ್ಟಗಳು ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿದೆ, ಈ ವ್ಯಾಪಕವಾಗಿ ಬಳಸಲಾಗುವ ಬಯೋಮಾರ್ಕರ್‌ಗಳು ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಗೆಡ್ಡೆಗಳನ್ನು ಪತ್ತೆಹಚ್ಚಲು ವಿಶ್ವಾಸಾರ್ಹವಲ್ಲ ಎಂದು ನೆನಪಿಸುತ್ತದೆ, ಇದು ಹೆಚ್ಚು ಸಾಮಾನ್ಯವಾದ ಡಕ್ಟಲ್ ಅಡೆನೊಕಾರ್ಸಿನೋಮಗಳಿಗಿಂತ ವಿಭಿನ್ನವಾಗಿ ವರ್ತಿಸುತ್ತದೆ.

ಎಂಡೋಸ್ಕೋಪಿಕ್ ಅಲ್ಟ್ರಾಸೌಂಡ್ ಚಿತ್ರವನ್ನು ಸ್ಪಷ್ಟಪಡಿಸಿದೆ. ಪರೀಕ್ಷೆಯು ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ತಲೆಯಲ್ಲಿ ಹೈಪೋಕೋಯಿಕ್ ಲೆಸಿಯಾನ್ ಅನ್ನು ತೋರಿಸಿದೆ ಎಲಾಸ್ಟೋಗ್ರಾಫಿಕ್ ವೈಶಿಷ್ಟ್ಯಗಳೊಂದಿಗೆ ಅಂಗಾಂಶದ ಠೀವಿ ಪಕ್ಕದ ಆದರೆ ಆಕ್ರಮಣ ಮಾಡದೆ, ಉನ್ನತ ಮೆಸೆಂಟೆರಿಕ್ ಸಿರೆ-ಇದು ನಿರ್ಣಾಯಕ ವ್ಯತ್ಯಾಸವಾಗಿದೆ ಏಕೆಂದರೆ ನಾಳೀಯ ಆಕ್ರಮಣವು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ಗೆಡ್ಡೆಯನ್ನು ನಿಷ್ಕ್ರಿಯಗೊಳಿಸುತ್ತದೆ. ಎಂಡೋಸ್ಕೋಪ್ ಮೂಲಕ ಪಡೆದ ಸೂಕ್ಷ್ಮ-ಸೂಜಿ ಬಯಾಪ್ಸಿ ಉತ್ತಮ-ವಿಭಿನ್ನವಾದ ಗ್ರೇಡ್ 1 ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಗೆಡ್ಡೆಯನ್ನು 3% ಕ್ಕಿಂತ ಕಡಿಮೆ ಕಿ -67 ಪ್ರಸರಣ ಸೂಚ್ಯಂಕದೊಂದಿಗೆ ದೃಢಪಡಿಸಿತು, ಅಂದರೆ 3% ಕ್ಕಿಂತ ಕಡಿಮೆ ಗೆಡ್ಡೆಯ ಜೀವಕೋಶಗಳು ಸಕ್ರಿಯವಾಗಿ ವಿಭಜಿಸುತ್ತಿವೆ. ಎದೆ, ಹೊಟ್ಟೆ ಮತ್ತು ಸೊಂಟದ ಕಾಂಟ್ರಾಸ್ಟ್-ವರ್ಧಿತ ಕಂಪ್ಯೂಟೆಡ್ ಟೊಮೊಗ್ರಫಿ ದೇಹದಲ್ಲಿ ಎಲ್ಲಿಯೂ ಮೆಟಾಸ್ಟಾಟಿಕ್ ಹರಡುವಿಕೆಯ ಯಾವುದೇ ಪುರಾವೆ ಕಂಡುಬಂದಿಲ್ಲ.

ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಕ ತಂಡವು ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟೊಡ್ಯುಡೆನೆಕ್ಟಮಿ – ವಿಪ್ಪಲ್ ವಿಧಾನ – ಕಿಬ್ಬೊಟ್ಟೆಯ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯಲ್ಲಿ ಅತ್ಯಂತ ಸಂಕೀರ್ಣವಾದ ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಗಳಲ್ಲಿ ಒಂದಾಗಿದೆ, ಇದು ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ತಲೆ, ಡ್ಯುವೋಡೆನಮ್, ಪಿತ್ತರಸ ನಾಳ ಮತ್ತು ಪಿತ್ತಕೋಶದ ಭಾಗವನ್ನು ತೆಗೆದುಹಾಕುವುದನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿರುತ್ತದೆ, ನಂತರ ಜೀರ್ಣಾಂಗ ಕೊಳವೆಯ ಪುನರ್ನಿರ್ಮಾಣವನ್ನು ಒಳಗೊಂಡಿರುತ್ತದೆ. ಕಾರ್ಯಾಚರಣೆಯು ಜಟಿಲವಾಗಿರಲಿಲ್ಲ, ಮತ್ತು ರೋಗಶಾಸ್ತ್ರವು ಗ್ರೇಡ್ 1 ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಗೆಡ್ಡೆಯನ್ನು ಪೆರಿವಾಸ್ಕುಲರ್ ಬೆಳವಣಿಗೆಯೊಂದಿಗೆ ದೃಢಪಡಿಸಿತು, ಆದರೆ ಸ್ಪಷ್ಟವಾದ ರೆಸೆಕ್ಷನ್ ಅಂಚುಗಳು ಮತ್ತು ಯಾವುದೇ ದುಗ್ಧರಸ ಗ್ರಂಥಿಯ ಒಳಗೊಳ್ಳುವಿಕೆ, ಹಂತ IA ರೋಗಕ್ಕೆ ಅನುಗುಣವಾಗಿ. ಇಮ್ಯುನೊಹಿಸ್ಟೊಕೆಮಿಕಲ್ ಪ್ರೊಫೈಲ್ ರೋಗನಿರ್ಣಯವನ್ನು ಬೆಂಬಲಿಸಿತು: ಗೆಡ್ಡೆಯ ಕೋಶಗಳು ಸಿನಾಪ್ಟೊಫಿಸಿನ್ ಮತ್ತು ಕ್ರೊಮೊಗ್ರಾನಿನ್‌ನ ಬಲವಾದ ಸೈಟೋಪ್ಲಾಸ್ಮಿಕ್ ಅಭಿವ್ಯಕ್ತಿಯನ್ನು ತೋರಿಸಿದವು, ಎರಡು ಪ್ರೋಟೀನ್‌ಗಳು ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಕೋಶಗಳ ಸ್ರವಿಸುವ ಕೋಶಕಗಳಲ್ಲಿ ಇರಿಸಲ್ಪಟ್ಟಿವೆ, ಆದರೆ Ki-67 ಸೂಚ್ಯಂಕವು 1 ಪ್ರತಿಶತಕ್ಕಿಂತ ಕಡಿಮೆಯಾಗಿದೆ. ನಿಗದಿತ ಕಣ್ಗಾವಲು ಕಾರ್ಯಕ್ರಮದಲ್ಲಿ ಮುಂದಿನ 12 ತಿಂಗಳುಗಳವರೆಗೆ ರೋಗಿಯು ಮರುಕಳಿಸದಂತೆ ಉಳಿದರು.

ನಂತರ, ಮೇ 2023 ರಲ್ಲಿ, ವಾಡಿಕೆಯ ಕಣ್ಗಾವಲು CT ಸ್ಕ್ಯಾನ್ ಅನಿರೀಕ್ಷಿತವಾದದ್ದನ್ನು ಬಹಿರಂಗಪಡಿಸಿತು: ಹೊಸ ಹೈಪೋವಾಸ್ಕುಲರ್ ದ್ರವ್ಯರಾಶಿ, 17 ರಿಂದ 16 ಮಿಲಿಮೀಟರ್, ಉಳಿದ ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಬಾಲದಲ್ಲಿ, ಅಸ್ಪಷ್ಟ ಅಂಚುಗಳೊಂದಿಗೆ, ಸುತ್ತಮುತ್ತಲಿನ ಪೆರಿಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ಕೊಬ್ಬಿನ ಒಳನುಸುಳುವಿಕೆ ಮತ್ತು ಸ್ಪ್ಲೇನಿಕ್ ಅಭಿಧಮನಿಯೊಂದಿಗೆ ನಿಕಟ ಸಂಪರ್ಕ. ಬಯಾಪ್ಸಿ ಮತ್ತು ನಂತರದ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಾ ರೋಗಶಾಸ್ತ್ರವು ಮೊದಲ ಗೆಡ್ಡೆಗಿಂತ ಸಂಪೂರ್ಣವಾಗಿ ವಿಭಿನ್ನವಾದ ಜೈವಿಕ ಕಥೆಯನ್ನು ಹೇಳಿದೆ. ಇದು ಗ್ರೇಡ್ 2 ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ಡಕ್ಟಲ್ ಅಡೆನೊಕಾರ್ಸಿನೋಮ-ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್‌ನ ಕ್ಲಾಸಿಕ್, ಕುಖ್ಯಾತ ಮಾರಕ ರೂಪವಾಗಿದೆ-ಲಿಂಫೋವಾಸ್ಕುಲರ್ ಆಕ್ರಮಣ, ಪೆರಿನ್ಯೂರಲ್ ಆಕ್ರಮಣ ಮತ್ತು ಪರೀಕ್ಷಿಸಿದ ಹತ್ತು ದುಗ್ಧರಸ ಗ್ರಂಥಿಗಳಲ್ಲಿ ಒಂದರಲ್ಲಿ ಒಂದೇ 2-ಮಿಲಿಮೀಟರ್ ಮೆಟಾಸ್ಟಾಸಿಸ್. ಒಂದು ವರ್ಷದ ಹಿಂದೆ ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿದ್ದ ಟ್ಯೂಮರ್ ಮಾರ್ಕರ್‌ಗಳು ಏರಿದವು: CA 19-9 ಪ್ರತಿ ಮಿಲಿಲೀಟರ್‌ಗೆ 1700 ಯೂನಿಟ್‌ಗಳನ್ನು ತಲುಪಿತು ಮತ್ತು CEA ಪ್ರತಿ ಮಿಲಿಲೀಟರ್‌ಗೆ 6 ನ್ಯಾನೊಗ್ರಾಮ್‌ಗಳಿಗೆ ಏರಿತು. ವಿಸ್ಮಯಕಾರಿಯಾಗಿ, ಮೊದಲ ಗೆಡ್ಡೆ ಪ್ರಾಯೋಗಿಕವಾಗಿ ಬಯೋಮಾರ್ಕರ್ ಮೌನವಾಗಿದೆ, ಆದರೆ ಎರಡನೆಯದು CA 19-9 ನಲ್ಲಿ ಮೂವತ್ತು ಪಟ್ಟು ಹೆಚ್ಚಳವನ್ನು ಪ್ರಸ್ತುತಪಡಿಸಿತು.

ಎರಡು ಗೆಡ್ಡೆಗಳನ್ನು ನಿಖರವಾಗಿ 12 ತಿಂಗಳುಗಳಿಂದ ಬೇರ್ಪಡಿಸಲಾಯಿತು, ಅವುಗಳನ್ನು ಬಹು ಮೆಟಾಕ್ರೋನಸ್ ಪ್ರಾಥಮಿಕ ನಿಯೋಪ್ಲಾಮ್‌ಗಳ ವ್ಯಾಖ್ಯಾನದಲ್ಲಿ ದೃಢವಾಗಿ ಇರಿಸಲಾಯಿತು. ವಾರೆನ್ ಮತ್ತು ಗೇಟ್ಸ್ ಅವರ ಶಾಸ್ತ್ರೀಯ ಮಾನದಂಡಗಳ ಪ್ರಕಾರ, ಬಹು ಪ್ರಾಥಮಿಕ ನಿಯೋಪ್ಲಾಸಂನ ರೋಗನಿರ್ಣಯಕ್ಕೆ ಎರಡು ಅಥವಾ ಹೆಚ್ಚು ಸ್ವತಂತ್ರ ಮಾರಣಾಂತಿಕ ಗೆಡ್ಡೆಗಳು ವಿಭಿನ್ನ ಹಿಸ್ಟೋಲಾಜಿಕಲ್ ರಚನೆಗಳ ಅಗತ್ಯವಿರುತ್ತದೆ, ಒಂದು ಇನ್ನೊಂದರ ಮೆಟಾಸ್ಟಾಸಿಸ್ ಆಗಿರುವ ಸಾಧ್ಯತೆಯನ್ನು ಹೊರತುಪಡಿಸಿ. ಪರಸ್ಪರ 6 ತಿಂಗಳೊಳಗೆ ಪತ್ತೆಯಾದ ಗೆಡ್ಡೆಗಳನ್ನು ಸಿಂಕ್ರೊನಸ್ ಎಂದು ವರ್ಗೀಕರಿಸಲಾಗಿದೆ; ದೀರ್ಘಾವಧಿಯ ನಂತರ ಸಂಭವಿಸುವವುಗಳು, ಇಲ್ಲಿರುವಂತೆ, ಮೆಟಾಕ್ರೋನಸ್ ಆಗಿರುತ್ತವೆ. ವ್ಯತ್ಯಾಸವು ಅಗಾಧವಾಗಿ ಮುಖ್ಯವಾಗಿದೆ. ಸಿಂಕ್ರೊನಸ್ “ಘರ್ಷಣೆ” ಗೆಡ್ಡೆಗಳು ಸಾಮಾನ್ಯವಾಗಿ ಸಾಮಾನ್ಯ ಆಂಕೊಜೆನಿಕ್ ಅಂಶವನ್ನು ಹೊಂದಿರುತ್ತವೆ ಮತ್ತು ಆಗಾಗ್ಗೆ ಏಕೀಕೃತ, ಆಗಾಗ್ಗೆ ಉಪಶಮನಕಾರಿ ತಂತ್ರವನ್ನು ಒತ್ತಾಯಿಸುತ್ತವೆ, ಏಕೆಂದರೆ ಅತ್ಯಂತ ಆಕ್ರಮಣಕಾರಿ ಘಟಕವು ಮುನ್ಸೂಚನೆಯನ್ನು ನಿರ್ದೇಶಿಸುತ್ತದೆ. ಒಂದು ಮೆಟಾಕ್ರೊನಸ್ ಪ್ರಸ್ತುತಿ, ಇದಕ್ಕೆ ವಿರುದ್ಧವಾಗಿ, ಸೈದ್ಧಾಂತಿಕವಾಗಿ ಪ್ರತಿ ಗೆಡ್ಡೆಯನ್ನು ಅದರ ನಿರ್ದಿಷ್ಟ ಜೀವಶಾಸ್ತ್ರಕ್ಕೆ ಅನುಗುಣವಾಗಿ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ನೀಡುವ ಉದ್ದೇಶದಿಂದ ಅನುಕ್ರಮವಾಗಿ ಚಿಕಿತ್ಸೆ ನೀಡಲು ಅನುಮತಿಸುತ್ತದೆ-ನಿಖರವಾಗಿ ಈ ಸಂದರ್ಭದಲ್ಲಿ ಏನಾಯಿತು. BRCA1 ಮತ್ತು BRCA2 ಜರ್ಮ್‌ಲೈನ್ ರೂಪಾಂತರಗಳಿಗೆ ಜೆನೆಟಿಕ್ ಪರೀಕ್ಷೆಯು ನಕಾರಾತ್ಮಕವಾಗಿ ಮರಳಿತು, ಆನುವಂಶಿಕ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಸಿಂಡ್ರೋಮ್ ಅನ್ನು ತಳ್ಳಿಹಾಕುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ಇವು ಎರಡು ಸ್ವತಂತ್ರ, ವಿರಳವಾದ ಆಂಕೊಜೆನಿಕ್ ಘಟನೆಗಳು ಎಂಬ ವ್ಯಾಖ್ಯಾನವನ್ನು ಬೆಂಬಲಿಸುತ್ತದೆ, ಇದು “ಕ್ಷೇತ್ರದಲ್ಲಿ ಕಾರ್ಸಿನೈಸೇಶನ್” ಪರಿಣಾಮವನ್ನು ಪ್ರತಿಬಿಂಬಿಸುತ್ತದೆ, ಇದರಲ್ಲಿ ಇಡೀ ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಪರಿಸರವು ಹಾನಿಕಾರಕವಾಗಿ ರೂಪಾಂತರಗೊಳ್ಳುತ್ತದೆ.

ಎರಡನೇ ಗಡ್ಡೆಗೆ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಾ ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆಯು ಸಂಪೂರ್ಣ ಮೇದೋಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯನ್ನು ತೆಗೆದುಹಾಕುವುದು – ಸ್ಪ್ಲೇನೆಕ್ಟಮಿ ಮತ್ತು ಎಡ ಕೊಲೊನ್ ಫ್ಲೆಕ್ಸರ್ನ ಒಂದು ಭಾಗವನ್ನು ವಿಭಜಿಸುವುದು ಜೊತೆಗೆ, ಇದು ಇಂಟ್ರಾಆಪರೇಟಿವ್ ಆಗಿ ಕಾಣಿಸಿಕೊಂಡಿತು ಆದರೆ ಫೈಬ್ರೋಸಿಸ್ನಿಂದ ಟ್ಯೂಮರ್ನಿಂದ ಆಕ್ರಮಣಕ್ಕೊಳಗಾಗದೆ ಸೂಕ್ಷ್ಮದರ್ಶಕವಾಗಿ ಕಂಡುಬಂದಿದೆ. ಅಂತಿಮ ಹಂತವು pT2N1M0, ಹಂತ IIB, ಸ್ಪಷ್ಟ ಅಂಚುಗಳೊಂದಿಗೆ. ಆದರೆ ಒಟ್ಟು ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟೆಕ್ಟಮಿಯ ಬೆಲೆ ತುಂಬಾ ಹೆಚ್ಚಾಗಿದೆ. ರೋಗಿಯು ಹೊಸ-ಆರಂಭದ ಇನ್ಸುಲಿನ್-ಅವಲಂಬಿತ ಟೈಪ್ 3 ಸಿ ಮಧುಮೇಹವನ್ನು ಅಭಿವೃದ್ಧಿಪಡಿಸಿದನು – ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಅಂತಃಸ್ರಾವಕ ಅಂಗಾಂಶದ ನಷ್ಟದಿಂದ ಉಂಟಾಗುವ ಮಧುಮೇಹ – ಮತ್ತು ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯಾತ್ಮಕ ಥ್ರಂಬೋಸೈಟೋಸಿಸ್, ಪ್ಲೇಟ್ಲೆಟ್ಗಳ ಅಸಹಜ ಸಂಖ್ಯೆಯ. ತೀವ್ರ ಪೌಷ್ಠಿಕಾಂಶದ ಕೊರತೆ, ಆಳವಾದ ದೌರ್ಬಲ್ಯ ಮತ್ತು ಪೂರ್ವ ಸಹಕಾರ ಆಂಕೊಲಾಜಿ ಗುಂಪಿನ ಕಾರ್ಯಕ್ಷಮತೆಯ ಸ್ಕೋರ್ 3, ಈ ತೊಡಕುಗಳು ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸೆಯ ನಂತರದ ನಿರ್ಣಾಯಕ ವಾರಗಳಲ್ಲಿ ಸಹಾಯಕ ಕೀಮೋಥೆರಪಿಯನ್ನು ಅಸಾಧ್ಯವಾಗಿಸುತ್ತದೆ, ಈ ವಿಂಡೋದಲ್ಲಿ ಅನೇಕ ಆಂಕೊಲಾಜಿಸ್ಟ್‌ಗಳು ಅದರ ಹೆಚ್ಚಿನ ಪ್ರಯೋಜನವನ್ನು ನಂಬುತ್ತಾರೆ.

ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟೆಕ್ಟಮಿ ಪೂರ್ಣಗೊಂಡ ಮೂರು ತಿಂಗಳ ನಂತರ, ಕಣ್ಗಾವಲು ಚಿತ್ರಣವು ಈ ಕೆಳಗಿನ ಆಘಾತವನ್ನು ನೀಡಿತು: ಯಕೃತ್ತಿನ ಆರು ಭಾಗಗಳಲ್ಲಿ ಬಹು ಹೊಸ ಹೈಪೋವಾಸ್ಕುಲರ್ ಗಾಯಗಳು, ರೆಟ್ರೊಪೆರಿಟೋನಿಯಲ್ ಕೊಬ್ಬಿನ ಒಳನುಸುಳುವಿಕೆ ಮತ್ತು ರೆಟ್ರೊಪೆರಿಟೋನಿಯಲ್, ಮೆಸೆಂಟೆರಿಕ್ ಮತ್ತು ಪೋರ್ಟಲ್ ಪ್ರದೇಶಗಳಲ್ಲಿ ವಿಸ್ತರಿಸಿದ ದುಗ್ಧರಸ ಗ್ರಂಥಿಗಳು. CA 19-9 ಪ್ರತಿ ಮಿಲಿಲೀಟರ್‌ಗೆ 3125 ಯೂನಿಟ್‌ಗಳಿಗೆ ಏರಿತು. ಆಕೆಯ ಕಾರ್ಯಕ್ಷಮತೆಯ ಸ್ಥಿತಿಯನ್ನು ECOG ಸ್ಕೋರ್ 1 ಗೆ ಸುಧಾರಿಸುವುದರೊಂದಿಗೆ, ತಂಡವು ಮೊದಲ ಸಾಲಿನ ಉಪಶಾಮಕ ಕಿಮೊಥೆರಪಿಯನ್ನು ಜೆಮ್‌ಸಿಟಾಬೈನ್ ಮೊನೊಥೆರಪಿಯೊಂದಿಗೆ ಪ್ರಾರಂಭಿಸಿತು-ಪ್ರತಿ 21-ದಿನದ ಚಕ್ರದ 1 ಮತ್ತು 8 ನೇ ದಿನಗಳಲ್ಲಿ 1,400 ಮಿಲಿಗ್ರಾಂಗಳನ್ನು ತುಂಬಿಸಲಾಗುತ್ತದೆ-ಅಂತರರಾಷ್ಟ್ರೀಯ ಮಾರ್ಗಸೂಚಿಗಳಿಗೆ ಅನುಗುಣವಾಗಿ ಕಟ್ಟುಪಾಡುಗಳು. ನಾಬ್-ಪ್ಯಾಕ್ಲಿಟಾಬೈನ್.

ಪ್ರತಿಕ್ರಿಯೆಯನ್ನು ಅಳೆಯಲಾಗಿದೆ ಮತ್ತು ಗಮನಾರ್ಹವಾಗಿದೆ. ಸ್ಟ್ಯಾಂಡರ್ಡ್ RECIST 1.1 ಮಾನದಂಡದ ಪ್ರಕಾರ, ಚಿತ್ರಣವು ಸ್ಥಿರವಾದ ರೋಗವನ್ನು ತೋರಿಸಿದೆ, ಗುರಿಯಿರುವ ಯಕೃತ್ತಿನ ಗಾಯಗಳ ಸಾರಾಂಶದ ವ್ಯಾಸದಲ್ಲಿ 15 ಪ್ರತಿಶತದಷ್ಟು ಕಡಿಮೆಯಾಗಿದೆ ಮತ್ತು ಗೆಡ್ಡೆಯ ಗುರುತುಗಳು ಕ್ಷೀಣಿಸಲು ಪ್ರಾರಂಭಿಸಿದವು. ಚಿಕಿತ್ಸೆಯು ವಿಷತ್ವವನ್ನು ಹೊಂದಿಲ್ಲ: ಮೂರನೇ ಚಕ್ರದ ನಂತರ, ರೋಗಿಯು ಗ್ರೇಡ್ 3 ಥ್ರಂಬೋಸೈಟೋಪೆನಿಯಾವನ್ನು ಅಭಿವೃದ್ಧಿಪಡಿಸಿದನು, ಪ್ಲೇಟ್‌ಲೆಟ್‌ಗಳು ಲೀಟರ್‌ಗೆ 43 ಬಿಲಿಯನ್‌ಗೆ ಇಳಿಯುತ್ತವೆ, ಪ್ಲೇಟ್‌ಲೆಟ್ ವರ್ಗಾವಣೆಯ ಅಗತ್ಯವಿರುತ್ತದೆ ಮತ್ತು ಡೋಸ್ ಅನ್ನು ಕಳೆದುಕೊಂಡಿತು. ಅವಳ ಎಣಿಕೆಯು 7 ತಿಂಗಳುಗಳಲ್ಲಿ 11 ಚಕ್ರಗಳನ್ನು ಚಾಲ್ತಿಯಲ್ಲಿರುವ ರೋಗ ನಿಯಂತ್ರಣದೊಂದಿಗೆ ಪೂರ್ಣಗೊಳಿಸಿತು – ಲೇಖಕರು ಸುಮಾರು 7.5 ತಿಂಗಳ ಪ್ರಗತಿ-ಮುಕ್ತ ಎಂದು ವಿವರಿಸುತ್ತಾರೆ, ಇದು ಸ್ಥಿರವಾದ ಹಿಸ್ಟಾಲಜಿ-ಆಧಾರಿತ ತಂತ್ರದಿಂದ ಸಾಧಿಸಲ್ಪಟ್ಟಿದೆ. ಪ್ರಗತಿಯು ಅಂತಿಮವಾಗಿ ಸಂಭವಿಸಿದಾಗ, ಇದು ಗಣನೀಯವಾಗಿತ್ತು: ಎರಡು ಯಕೃತ್ತಿನ ಗಾಯಗಳು ನಾಡಿರ್‌ನಿಂದ 30 ಮತ್ತು 33 ಮಿಲಿಮೀಟರ್‌ಗಳಿಗೆ 30 ಪ್ರತಿಶತದಷ್ಟು ಹೆಚ್ಚಾಯಿತು ಮತ್ತು CEA ಪ್ರತಿ ಮಿಲಿಲೀಟರ್‌ಗೆ 49 ನ್ಯಾನೊಗ್ರಾಮ್‌ಗಳಿಗೆ ಏರಿತು. ಹಿಂದಿನ ಸ್ಕ್ಯಾನ್‌ಗಳಲ್ಲಿ ಪ್ರಗತಿಯು ವಾಸ್ತವವಾಗಿ ಗೋಚರಿಸುತ್ತದೆ ಆದರೆ ತೃತೀಯ ಕೇಂದ್ರದ ಹೊರಗಿನ ವ್ಯಾಖ್ಯಾನದ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ತಪ್ಪಿಸಿಕೊಂಡಿದೆ ಎಂದು ಹಿಂದಿನ ಅವಲೋಕನದ ವಿಶ್ಲೇಷಣೆಯು ತೋರಿಸಿದೆ-ಅಪರೂಪದ, ಅನುಕ್ರಮ ಮಾರಣಾಂತಿಕ ರೋಗಿಗಳಿಗೆ ತಜ್ಞರ ವಿಕಿರಣಶಾಸ್ತ್ರದ ಮೌಲ್ಯಮಾಪನದ ಪ್ರಾಮುಖ್ಯತೆಯ ಬಗ್ಗೆ ಗಂಭೀರವಾದ ಬೋಧನಾ ಅಂಶವಾಗಿದೆ.

ಎರಡನೇ ಸಾಲಿನ ಐರಿನೊಟೆಕನ್ ಮೊನೊಥೆರಪಿಯನ್ನು ಮಾರ್ಚ್ 2025 ರಲ್ಲಿ ಪ್ರಾರಂಭಿಸಲಾಯಿತು, ಮತ್ತು ವರದಿ ಮಾಡುವ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ರೋಗಿಯು ಚೆನ್ನಾಗಿ ಸಹಿಸಿಕೊಳ್ಳುತ್ತಿದ್ದರು, 0 ರಿಂದ 1 ರ ECOG ಸ್ಕೋರ್ ಮತ್ತು ಮೂರನೇ ಚಕ್ರದ ನಂತರ ಯೋಜಿತ ಹಂತ. ಅದರ ನಿರೂಪಣೆಯ ಮೌಲ್ಯವನ್ನು ಮೀರಿ, ಈ ಪ್ರಕರಣವು ವ್ಯವಸ್ಥಿತ ಗಮನಕ್ಕೆ ಅರ್ಹವಾಗಿದೆ ಎಂದು ಲೇಖಕರು ವಾದಿಸುವ ಪ್ರಶ್ನೆಗಳನ್ನು ಹುಟ್ಟುಹಾಕುತ್ತದೆ. ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ 2030 ರ ವೇಳೆಗೆ ವಿಶ್ವಾದ್ಯಂತ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಸಾವಿನ ಎರಡನೇ ಪ್ರಮುಖ ಕಾರಣವಾಗಲಿದೆ ಎಂದು ಅಂದಾಜಿಸಲಾಗಿದೆ, ಮತ್ತು ಡಕ್ಟಲ್ ಅಡೆನೊಕಾರ್ಸಿನೋಮ-ಸುಮಾರು 95% ಪ್ರಕರಣಗಳು-80% ಕ್ಕಿಂತ ಹೆಚ್ಚು ರೋಗಿಗಳಲ್ಲಿ ಮುಂದುವರಿದ ಹಂತಗಳಲ್ಲಿ ರೋಗನಿರ್ಣಯ ಮಾಡಲಾಗುತ್ತದೆ, ವಿಭಜನೆಯ ನಂತರ ಐದು ವರ್ಷಗಳ ಬದುಕುಳಿಯುವಿಕೆಯು ಹಂತವನ್ನು ಅವಲಂಬಿಸಿ 0 ರಿಂದ 33% ವರೆಗೆ ಇರುತ್ತದೆ. ಈ ಹಿನ್ನೆಲೆಯಲ್ಲಿ, ಈಗಾಗಲೇ ಮೊದಲನೆಯದನ್ನು ಗುಣಪಡಿಸಿದ ರೋಗಿಯಲ್ಲಿ ಹಿಸ್ಟೋಲಾಜಿಕಲ್ ವಿಭಿನ್ನವಾದ ಎರಡನೇ ಪ್ರಾಥಮಿಕ ಗೆಡ್ಡೆಯ ಸಂಭವವು ಅಸಾಧಾರಣವಾಗಿ ಅಪರೂಪವಾಗಿದೆ, ಮತ್ತು ಲೇಖಕರು ರೂಪವಿಜ್ಞಾನದ ಮರುಮೌಲ್ಯಮಾಪನ, ಯಾವುದೇ ಹೊಸ ಗೆಡ್ಡೆಯ ಘಟನೆಯ ಆಣ್ವಿಕ ಪ್ರೊಫೈಲಿಂಗ್ ಮತ್ತು ದ್ರವ ಬಯಾಪ್ಸಿ ಮತ್ತು ಮುಂದಿನ ಪೀಳಿಗೆಯ ಅನುಕ್ರಮವನ್ನು ನೈಜ ಸಮಯದಲ್ಲಿ ಟ್ರ್ಯಾಕ್ ಮಾಡಲು ಪ್ರೋಟೋಕಾಲ್‌ಗಳಿಗೆ ಕರೆ ನೀಡುತ್ತಾರೆ. ಈ ರೋಗಿಯ ಪ್ರಯಾಣದ ಪಾಠವು ಎರಡು ಪಟ್ಟು: ಯಶಸ್ವಿ ಛೇದನದ ನಂತರ ಜಾಗರೂಕತೆಯು ಎಂದಿಗೂ ಕ್ಷೀಣಿಸಬಾರದು ಮತ್ತು ಅನುಕ್ರಮ ಮಾರಕತೆಯ ಅತ್ಯಂತ ಆಕ್ರಮಣಕಾರಿ ಸನ್ನಿವೇಶಗಳಲ್ಲಿಯೂ ಸಹ, ಶಿಸ್ತುಬದ್ಧ, ಬಹುಶಿಸ್ತೀಯ, ಹಿಸ್ಟಾಲಜಿ ಆಧಾರಿತ ವಿಧಾನವು ರೋಗಿಗೆ ತಿಂಗಳ ಅರ್ಥಪೂರ್ಣ ರೋಗ ನಿಯಂತ್ರಣವನ್ನು ಒದಗಿಸುತ್ತದೆ.

ಸಂಶೋಧನಾ ವಿಷಯ: ಬಹು ಮೆಟಾಕ್ರೋನಸ್ ಪ್ರಾಥಮಿಕ ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಮಾರಣಾಂತಿಕತೆಯ ಅಪರೂಪದ ಪ್ರಕರಣ – ಒಂದು ಹಂತದ IA ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಗೆಡ್ಡೆ 12 ತಿಂಗಳ ನಂತರ ಅದೇ ರೋಗಿಯಲ್ಲಿ ಹಂತ IIB ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ಡಕ್ಟಲ್ ಅಡೆನೊಕಾರ್ಸಿನೋಮ-ಮತ್ತು ಅನುಕ್ರಮವಾದ ಗೆಡ್ಡೆಗಳ ಶಸ್ತ್ರಚಿಕಿತ್ಸಾ ಮತ್ತು ವ್ಯವಸ್ಥಿತ ನಿರ್ವಹಣೆ.

ಸಂಶೋಧನಾ ವಿಷಯ: ಕ್ಯಾನ್ಸರ್

ಲೇಖನದ ಶೀರ್ಷಿಕೆ: ಮೆಟಾಕ್ರೋನಸ್ ಪ್ರೈಮರಿ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಟ್ಯೂಮರ್ ಮತ್ತು ಅಡಿನೊಕಾರ್ಸಿನೋಮ: ಕೇಸ್ ರಿಪೋರ್ಟ್

ಲೇಖನ ಉಲ್ಲೇಖಗಳು: Fatyanova, AS, Kalinina, ME, Islamova, DF, Shchekoturov, IO, ಲೆರ್ನರ್, JV, Stashevskaya, NA, Burko, P., & Miltiadis, I. (2026). ಮೆಟಾಕ್ರೋನಸ್ ಪ್ರೈಮರಿ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಟ್ಯೂಮರ್ ಮತ್ತು ಅಡಿನೊಕಾರ್ಸಿನೋಮ: ಕೇಸ್ ರಿಪೋರ್ಟ್. ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ವರದಿಗಳು, 9(6), ಲೇಖನ e70595.

ಚಿತ್ರ ಕ್ರೆಡಿಟ್‌ಗಳು: AI ರಚಿಸಲಾಗಿದೆ

ಎರಡು: 10.1002/cnr2.70595

ಕೀವರ್ಡ್‌ಗಳು: ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್, ಮೆಟಾಕ್ರೋನಸ್ ಗೆಡ್ಡೆಗಳು, ಬಹು ಪ್ರಾಥಮಿಕ ನಿಯೋಪ್ಲಾಮ್‌ಗಳು, ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಟ್ಯೂಮರ್, ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ಡಕ್ಟಲ್ ಅಡೆನೊಕಾರ್ಸಿನೋಮ, ವಿಪ್ಪಲ್ ಪ್ರೊಸೀಜರ್, ಟೋಟಲ್ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟೆಕ್ಟಮಿ, ಜೆಮ್‌ಸಿಟಾಬೈನ್, ಇರಿನೊಟೆಕನ್, ಸಿಎ 19-9, ಟ್ಯೂಮರ್ ಸರ್ವೇಲೆನ್ಸ್, ಬಿಆರ್‌ಸಿಎ/2

ಸೈನ್‌ಮ್ಯಾಗ್ ನ್ಯೂಸ್ ಅನ್ನು ಉಲ್ಲೇಖಿಸಿ
ಎಪಿಎ ಶಾಸಕ ಚಿಕಾಗೋ

ನಥಾನಿಯಲ್ ಬೌಮನ್. (ಸೆಪ್ಟೆಂಬರ್ 7, 2026). ಅಪರೂಪ: ಅನುಕ್ರಮ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಗೆಡ್ಡೆಗಳು ಮತ್ತು ಅಡಿನೊಕಾರ್ಸಿನೋಮ ವರದಿಯಾಗಿದೆ. ಸೈನ್ಸ್ ಮ್ಯಾಗ್.

ನಥಾನಿಯಲ್ ಬೌಮನ್. “ಅಪರೂಪದ ಪ್ರಕರಣ: ಸೀಕ್ವೆನ್ಷಿಯಲ್ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಟ್ಯೂಮರ್ ಮತ್ತು ಅಡೆನೊಕಾರ್ಸಿನೋಮ ವರದಿಯಾಗಿದೆ.” Scienmag, ಸೆಪ್ಟೆಂಬರ್ 7, 2026, . 7 ಸೆಪ್ಟೆಂಬರ್ 2026 ರಂದು ಸಂಕಲನಗೊಂಡಿದೆ.

ನಥಾನಿಯಲ್ ಬೌಮನ್. “ಅಪರೂಪದ ಪ್ರಕರಣ: ಸೀಕ್ವೆನ್ಷಿಯಲ್ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಟ್ಯೂಮರ್ ಮತ್ತು ಅಡೆನೊಕಾರ್ಸಿನೋಮ ವರದಿಯಾಗಿದೆ.” ಸೈನ್ಸ್ ಮ್ಯಾಗ್. ಸೆಪ್ಟೆಂಬರ್ 7, 2026.

ಉಲ್ಲೇಖದ ನಕಲು RIS ಅನ್ನು ಡೌನ್‌ಲೋಡ್ ಮಾಡಿ

ಟ್ಯಾಗ್‌ಗಳು: ವಯಸ್ಸಾದ ರೋಗಿಗಳಲ್ಲಿ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ನಿರ್ವಹಣೆ ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಪ್ರಕರಣದ ವರದಿ ಬಹು ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಪ್ರಕರಣದ ಅಧ್ಯಯನ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ರೋಗನಿರ್ಣಯ ಮತ್ತು ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಗೆಡ್ಡೆಗಳ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯಲ್ಲಿ ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಗೆಡ್ಡೆಗಳ ಚಿಕಿತ್ಸೆಯು ಮೇದೋಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ನಿರ್ವಹಣೆಗೆ ಪರಿಣಾಮಗಳನ್ನು ಉಂಟುಮಾಡುತ್ತದೆ. ಕಣ್ಗಾವಲು ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಇಮೇಜಿಂಗ್ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ನ್ಯೂರೋಎಂಡೋಕ್ರೈನ್ ಟ್ಯೂಮರ್ ಡಿಲೇಟೇಶನ್ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ಟ್ಯೂಮರ್ ಡಯಾಗ್ನೋಸಿಸ್ ಇಮೇಜಿಂಗ್ ಮೇದೋಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಗೆಡ್ಡೆಗಳು ಮೇದೋಜ್ಜೀರಕ ಗ್ರಂಥಿಯ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಅಪರೂಪದ ಪ್ರಕರಣಗಳು ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ನ ಅಪರೂಪದ ಪ್ರಕರಣಗಳು ಅನುಕ್ರಮ ಪ್ರಾಥಮಿಕ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್ ಅನುಕ್ರಮ ಪ್ರಾಥಮಿಕ ಪ್ಯಾಂಕ್ರಿಯಾಟಿಕ್ ಕ್ಯಾನ್ಸರ್